Додаток 6
до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів

N
з/п

Найменування учасника

Статутний капітал

розміщено акцій/фактично сплачено паїв

відсоток у статутному капіталі (%)

N документа про сплату, дата

1

2

3

4

5

1

2

…..

Усього за юридичними особами

1

2

…..

Усього за фізичними особами

Разом

Голова правління

____________________
(підпис, ініціали, прізвище)

Головний бухгалтер

____________________
(підпис, ініціали, прізвище)

З первинними документами звірено:

Начальник Управління Національного банку України в/у ____________ області

М. П.

____________________
(підпис, ініціали, прізвище)