Додаток 8
до Інструкції з оформлення поліцейськими матеріалів про адміністративні правопорушення у сфері забезпечення безпеки дорожнього руху, зафіксовані не в автоматичному режимі
(пункт 3 розділу XI)

Лицьовий бік

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Корінець до тимчасового дозволу

Серія ___ номер _________

Підстава для видачі: серія ___ та номер _______ адміністративного протоколу

Коли і ким виданий _________________________________________________________

------------------------------- Лінія перфорації-----------------------------------------------------------

Серія ____
Номер____________                               ТИМЧАСОВИЙ ДОЗВІЛ

(дійсний за наявності документа, що посвідчує особу)

на право керування транспортними засобами категорій
A1    A    B1    B    BE    C1    C    C1E    CE    D1    D    D1E    DE
                                                  (непотрібне закреслити)

замість посвідчення водія
серії _______ номер ______________, виданого ____________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Прізвище ____________________________________________________________________________ 
Ім'я _________________________________________________________________________________ 
По батькові __________________________________________________________________________ 
Видане "___" ____________________________________ 20__ року.

 
 
 
 
 
 
 
М. П.

____________________________________________________________________
(посада,
____________________________________________________________________
спеціальне звання,
____________________________________________________________________
П. І. Б.
____________________________________________________________________
та підпис особи, яка видала дозвіл)
____________________________________________________________________

Зворотний бік

Складені протоколи:

Серія, номер протоколу

Дата складання

Стаття КУпАП

Посада, спеціальне звання та П. І. Б. поліцейського

Примітка. Строк дії тимчасового дозволу відповідно до вимог статті 265 ¹ КУпАП не перевищує тримісячного строку з часу тимчасового вилучення посвідчення водія.