Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (Форма N 003-14/о)
[ Скачать с сервера (66.0 Kb) ] 24.11.2016, 16:39


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-14/о. Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи): 

Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-14/о. Осознанное согласие родителей или иного законного представителя на лечение в психиатрическом заведении лица в возрасте до 14 лет (малолетнего):

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої
влади, підприємства, установи, організації, до сфери
управління якого належить заклад охорони здоров'я
  _______________________________________
  _______________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється
форма
  _______________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 003-14/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ ЧИ ІНШОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА НА ЛІКУВАННЯ У ПСИХІАТРИЧНОМУ ЗАКЛАДІ ОСОБИ ВІКОМ ДО 14 РОКІВ (МАЛОЛІТНЬОЇ ОСОБИ)

Я, мати ______________________________________________________________________________,
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань особі віком до 14 років (малолітній особі) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікування та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язана забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові матері)
згодна на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                             (підпис)                                                                                   (дата)

Я, батько ____________________________________________________________________________,
                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                        (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікування та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язаний забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, які залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                                (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                    (прізвище, ім'я, по батькові батька)
згоден на лікування у психіатричному закладі моєї дитини.

___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                            (підпис)                                                                                               (дата)
_____________________________________________________________________________________

Я,_______________________________________________________________, законний представник
                            (прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
дитини______________________________________________________________________________,
                                                      (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію щодо необхідності лікування відповідно до медичних показань дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
та щодо методів лікування та лікарських засобів, що можуть застосовуватися в процесі надання дитині психіатричної допомоги, їх побічних ефектів, а також альтернативних методів лікування. Мені повідомлено, що при наданні їй психіатричної допомоги дозволено використовувати виключно методи лікування та ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, використання яких є економічно прийнятним, та відповідно до вимог клінічного протоколу. Мені повідомлено, що використання методів лікування та лікарських засобів з недоведеною ефективністю можливе виключно після отримання моєї письмової згоди та після отримання мною інформації про цілі, побічні ефекти, можливий ризик та очікувані результати. Мені повідомлено, що всі лікарські засоби потенційно можуть спричинити алергічні реакції. Мені повідомлено, що методи лікування і лікарські засоби, що становлять підвищений ризик для здоров'я дитини, застосовуються за призначенням і під контролем комісії лікарів-психіатрів після погодження зі мною. Мені повідомлено, що я маю право на участь в обговоренні методів лікуваня та лікарських засобів, на вільний вибір методів лікування та лікарських засобів відповідно до рекомендацій лікаря. Мені повідомлено, що лікар зобов'язаний надати мені достовірну та своєчасну інформацію про особливості застосування та побічні ефекти методів лікування і лікарських засобів, що мною обрані для лікування дитини. Мені повідомлено, що я зобов'язаний(а) забезпечити дотримання дитиною рекомендацій лікаря, надавати повну та правдиву інформацію щодо історії захворювання дитини, повідомляти про всі лікарські засоби, які дитина приймала або приймає, відомі мені алергічні реакції, розповідати про будь-які зміни у її стані. Мені повідомлено, що лікар не несе відповідальності за здоров'я дитини у разі моєї відмови від медичних приписів або порушення встановленого для дитини режиму. Мені повідомлено про моє право відмовитись від лікування в будь-який момент. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до лікування дитини, заборонено розголошувати інформацію щодо методів лікування і лікарських засобів, що були до неї застосовані, а також інші відомості, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на лікування у психіатричному закладі дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                              (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                (прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
згоден(на) на лікування у психіатричному закладі дитини
___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                      (підпис)                                                                                                                        (дата)

Інформацію надав лікар_______________________"___" ____________ 20__ року    _______________
                             (П. І. Б.)                                       (дата)                                                     (підпис)

 

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1332/29462

 

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-14/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-14/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на лікування у психіатричному закладі особи віком до 14 років (малолітньої особи)" (далі - форма N 003-14/о).

2. Форма N 003-14/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником особи віком до 14 років (малолітньої особи), які звернулись до закладу охорони здоров'я та дають згоду на лікування у психіатричному закладі. Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім'я, по батькові та прізвище, ім'я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану лікування, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря.

4. Згода на лікування у психіатричному закладі засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма N 003-14/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника.

6. Форма N 003-14/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1088 | Загрузок: 110
Всего комментариев: 0
avatar