Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення огляду особи віком до 14 років (Форма № 003-11/о)
[ Скачать с сервера (60.0 Kb) ] 24.11.2016, 16:20


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-11/о. Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи):

Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-11/о. Осознанное согласие родителей или иного законного представителя на проведение психиатрического освидетельствования лица в возрасте до 14 лет (малолетнего):

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

15.09.2016  № 970

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої
влади, підприємства, установи, організації, до сфери
управління якого належить заклад охорони здоров'я
  _______________________________________
  _______________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється
форма
  _______________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
N 003-11/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__|

УСВІДОМЛЕНА

згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)

Я, мати ______________________________________________________________________________,
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові матері)
одержала інформацію, що метою психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) (далі - дитина)
_____________________________________________________________________________________
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримала в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мала можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
                                   (прізвище, ім'я, по батькові матері)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                                  (підпис)                                                                                                                        (дата)

Я, батько ____________________________________________________________________________,
                       (прізвище, ім'я, по батькові батька)
одержав інформацію, що метою психіатричного огляду моєї дитини
_____________________________________________________________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримав в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду моєї дитини


_____________________________________________________________________________________
                                    (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                         (підпис)                                                                                                                        (дата)

Я,___________________________________________________________,_законний представник___
                                    (прізвище, ім'я, по батькові законного представника)
дитини______________________________________________________________________________,
                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
отримав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
є встановлення наявності чи відсутності в неї психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім'я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра дитячого, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість задавати будь-які питання з цього приводу.

Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру дитячому заборонено розголошувати інформацію про стан здоров'я моєї дитини, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду дитини
_____________________________________________________________________________________
                                                                                              (прізвище, ім'я, по батькові дитини)

Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було зроблено під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

___________________________________________________________"___" ____________ 20__ року
                                                          (підпис)                                                                              (дата)

Інформацію надав лікар_______________________"___" ____________ 20__ року_______________
                                        (П. І. Б.)                                       (дата)                                         (підпис)

 

 

 

 

В.о. директора

 

 

Медичного департаменту

 

А. Гаврилюк

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1329/29459

 

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-11/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-11/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)" (далі - форма N 003-11/о).

2. Форма N 003-11/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником, які звернулись до закладу охорони здоров'я та дають згоду на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи). Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім'я, по батькові та прізвище, ім'я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря.

4. Згода на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма N 003-11/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника особи віком до 14 років (малолітньої особи).

6. Форма N 003-11/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1614 | Загрузок: 169
Всего комментариев: 0
avatar