Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу (Форма № 003-8/о). Інструкція щодо заповнення
[ Скачать с сервера (42.0 Kb) ] 24.11.2016, 15:51


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-8/о. Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу: 

Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-8/о. Осознанное согласие лица на амбулаторную психиатрическую помощь:

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

15.09.2016  № 970

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

 

 

 

№ 003-8/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА амбулаторну психіатричну допомогу

 

Я,

_____________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

одержав(ла) інформацію щодо необхідності надання мені амбулаторної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про моє право отримувати амбулаторну психіатричну допомогу лише протягом терміну, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання амбулаторної психіатричної допомоги в будь-який момент. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку мого захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан мого здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються мого психічного здоров'я, може бути обмежено через особливості мого психічного стану. Мені повідомлено про моє право вказати особу, якій може бути надано повну та достовірну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також якій може бути надано для ознайомлення відповідні медичні документи, що стосуються мого психічного здоров'я:

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Мені повідомлено про моє право отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про моє право на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних із станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право мого законного представника на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди моєму здоров'ю. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги та обмеженням у зв'язку з цим моїх прав. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання мені амбулаторної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

 

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на амбулаторну психіатричну допомогу. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

 

Я, _________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на надання мені амбулаторної психіатричної допомоги

 

 

“____”________________ 20___ року

(підпис)

 

(дата)

 

Інформацію надав лікар

 

“___”____________20__року

 

 

(П.І.Б.)

(дата)

(підпис)

         

 

                                                   

 

 

В. о. директора

 

 

Медичного департаменту

 

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1326/29456

 

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-8/о "Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-8/о "Усвідомлена згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу" (далі - форма N 003-8/о).

2. Форма N 003-8/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров'я та дає згоду на надання їй амбулаторної психіатричної допомоги. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану амбулаторної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря. Особа за бажанням зазначає прізвище, ім'я, по батькові особи, якій повинно бути надано повну та достовірну інформацію про стан її здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, та можливість для ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, у разі обмеження права особи на доступ до зазначеної інформації через особливості її психічного стану.

4. Згода особи на амбулаторну психіатричну допомогу засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма N 003-8/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається в особи.

6. Форма N 003-8/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1496 | Загрузок: 161
Всего комментариев: 0
avatar