Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу (Форма № 003-9/о). Інструкція щодо заповнення форми
[ Скачать с сервера (55.0 Kb) ] 24.11.2016, 15:57


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-9/о. Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу: 

Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-9/о. Осознанное согласие лица на госпитализацию в психиатрическое учреждение:

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

15.09.2016  № 970

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

 

 

 

№ 003-9/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА госпіталізацію до психіатричного закладу

 

Я,

____________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

 

 

одержав(ла) інформацію щодо необхідності надання мені стаціонарної психіатричної допомоги відповідно до медичних показань. Мені повідомлено про моє право отримувати стаціонарну психіатричну допомогу лише протягом строку, необхідного для обстеження та лікування. Мені повідомлено про моє право відмовитись від надання стаціонарної психіатричної допомоги в будь-який момент. Мені роз’яснено моє право повідомити будь-яку особу за моїм вибором про надання мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено прогноз можливого розвитку мого захворювання, у тому числі наявність ризику для життя і здоров'я, я мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про право звернення безпосередньо до керівника психіатричного закладу з питань надання психіатричної допомоги, вільного вибору лікаря та право вимагати його заміни. Мені повідомлено про моє право на допуск до мене інших медичних працівників, членів сім'ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду. Мені повідомлено про моє право на спілкування з іншими особами, в тому числі з адвокатом або іншим законним представником, без присутності сторонніх осіб. Мені повідомлено, що моє право отримати достовірну та своєчасну інформацію про стан мого здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються мого психічного здоров'я, може бути обмежено через особливості мого психічного стану. Мені повідомлено про моє право вказати особу, якій може бути надано повну та достовірну інформацію про стан мого здоров’я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, а також якій може бути надано для ознайомлення відповідні медичні документи, що стосуються мого психічного здоров'я:

 

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Мені повідомлено про моє право отримувати психіатричну допомогу в безпечних та найменш обмежених умовах. Мені повідомлено про моє право на забезпечення таємниці листування при надсиланні та отриманні будь-якої кореспонденції, доступ до засобів масової інформації, дозвілля та заняття творчою діяльністю, на здійснення телефонних розмов та на інші засоби телекомунікації за особистий рахунок. Мені повідомлено про моє право на правовий захист від будь-яких незаконних форм дискримінації, пов'язаних зі станом здоров'я, та на безоплатну юридичну допомогу з питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги. Мені повідомлено про моє право та право мого законного представника на оскарження неправомірних рішень і дій працівників психіатричного закладу та на відшкодування заподіяної шкоди моєму здоров'ю. Мені повідомлено про моє право на особисту участь у судових засіданнях при вирішенні питань, пов'язаних з наданням мені психіатричної допомоги та обмеженням у зв'язку з цим моїх прав. Мені повідомлено, що фахівцям, що залучені до надання мені стаціонарної допомоги, заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, крім випадків, передбачених законом.

 

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

 

Я, _________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на госпіталізацію мене до психіатричного закладу

 

 

“____”________________ 20___ року

(підпис)

 

(дата)

 

Інформацію надав лікар

 

“___”____________20__року

 

 

(П.І.Б.)

(дата)

(підпис)

           

 

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
15 вересня 2016 року N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1327/29457

 

 

 

 

 

 

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-9/о "Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-9/о "Усвідомлена згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу" (далі - форма N 003-9/о).

2. Форма N 003-9/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров'я та дає згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров'я.

3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім'я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану стаціонарної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов'язки лікаря. Особа за бажанням зазначає прізвище, ім'я, по батькові особи, якій повинно бути надано повну та достовірну інформацію про стан її здоров'я, включаючи існуючі і можливі фактори ризику та їх ступінь, та можливість для ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її психічного здоров'я, у разі обмеження права особи на доступ до зазначеної інформації через особливості її психічного стану.

4. Згода особи на госпіталізацію до психіатричного закладу засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма N 003-9/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається в особи.

6. Форма N 003-9/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.

В. о. директора
Медичного департаменту

А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1038 | Загрузок: 138
Всего комментариев: 0
avatar