Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду (Форма № 003-7/о). Інструкція щодо заповнення форми
[ Скачать с сервера (46.5 Kb) ] 24.11.2016, 15:46


Зразок бланку (приклад шаблону) Форми первинної облікової документації № 003-7/о. Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду: 

Образец бланка (пример шаблона) Формы первичной учетной документации № 003-7/о. Осознанное согласие лица на проведение психиатрического освидетельствования:

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

15.09.2016  № 970

 

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

 

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

 

 

 

№ 003-7/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

 

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                   

 

 

УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА ОСОБИ

НА ПРОВЕДЕННЯ ПСИХІАТРИЧНОГО ОГЛЯДУ

Я,

_________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

одержав(ла) інформацію, що метою психіатричного огляду є встановлення наявності чи відсутності в мене психічного розладу, потреби в наданні мені психіатричної допомоги, а також вирішення питання про вид такої допомоги та порядок її надання. Мені повідомлено прізвище, ім’я, по батькові та місце роботи лікаря-психіатра, який проводить психіатричний огляд. Я отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностичного процесу та мав(ла) можливість ставити будь-які питання з цього приводу. Мені повідомлено про моє право відмовитись від психіатричного огляду в будь-який момент. Мені повідомлено, що лікарю-психіатру заборонено розголошувати інформацію про стан мого здоров'я, факт звернення за психіатричною допомогою, діагноз, приватне життя, інтимну і сімейну сторони життя, а також про інші відомості, одержані при психіатричному огляді, крім випадків, передбачених законом.

Підписуючи цей документ, я надаю усвідомлену згоду на проведення психіатричного огляду. Підписуючи цей документ, я повідомляю, що моє рішення не було прийнято під тиском з боку фахівця, родини або інших осіб.

 

Інформацію надав лікар

 

“___”____________20__року

 

 

(П.І.Б.)

(дата)

(підпис)

         

 

Я, _______________________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові)

згоден(на) на проведення мені психіатричного огляду

 

 

“____”________________ 20___ року

(підпис)

 

(дата)

 

 

В.о. Директора

 

 

Медичного департаменту

 

А. Гаврилюк

 

ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
15.09.2016  № 970

 

 

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
06 жовтня 2016 р. 
за № 1325/29455

ІНСТРУКЦІЯ 
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-7/о «Усвідомлена згода особи на проведення психіатричного огляду» (далі - форма № 003-7/о).

2. Форма № 003-7/о заповнюється особою, яка звернулась до закладу охорони здоров’я та дає згоду на проведення їй психіатричного огляду. Це відбувається у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.

3. Особа власноруч зазначає свої прізвище, ім’я, по батькові; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.

4. Згода особи на психіатричний огляд засвідчується підписами лікаря та особи із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-7/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається домедичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається в особи.

6. Форма № 003-7/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

 

В.о. Директора 
Медичного департаменту


А. Гаврилюк


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 1987 | Загрузок: 195
Всего комментариев: 0
avatar