Додаток 1
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні

Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

____________________________________
               (прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________
                    (місце проживання заявника)

_____________________________________________________________________________________
                                                              (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув документи, подані для державної реєстрації народження дитини жіночої/чоловічої статі (необхідне підкреслити), народженої _____________________________________________________
                                                                                                                                   (дата народження дитини)
у ___________________________________________________________________________________:
                                                                     (прізвище, власне ім'я, по батькові матері дитини)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (назва, дата та номер документа, ким видано)

Відповідно до частини четвертої статті 13 Закону України "Про державну реєстрацію актів цивільного стану" державна реєстрація народження проводиться на підставі визначених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я, документів, що підтверджують факт народження. За відсутності документа закладу охорони здоров'я або медичної консультаційної комісії, що підтверджує факт народження, підставою для проведення державної реєстрації актів цивільного стану є рішення суду про встановлення факту народження.

Аналіз документів, представлених заявником, свідчить, що ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                                                                      (зазначити причину відмови)

Враховуючи викладене, у проведенні державної реєстрації народження на підставі пред'явлених документів відмовити.

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану

 
__________________
(підпис)

 
____________________
(ініціали та прізвище)

М. П.