Зразок бланку (форма шаблону) Висновку про надання дозволу на зміну імені:
Образец бланка (форма шаблона) Вывода о предоставлении разрешения на изменение имени:
|
Додаток 17
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні
|
|
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного
стану, вихідний номер та дата
|
___________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
___________________________
(місце проживання заявника)
|
ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені
|
___________________________________________________________________________________
(назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
розглянув заяву _____________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) ___________________________________________________________,
(число, місяць, рік)
про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з
__________________________________ на ________________________________
На підтвердження свого прохання заявником надано та відділом зібрано такі документи:
___________________________________________________________________________________
(перелік документів)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Відповідно до висновку територіальних органів Національної поліції України дозволено зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові) (потрібне підкреслити) з _______________________________ на ___________________________________
У тримісячний строк від дня надання відділом державної реєстрації актів цивільного стану дозволу на зміну заявник повинен зареєструвати зміну імені. У разі порушення цього строку без поважних причин дозвіл на зміну імені втрачає силу.
|
|
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану
|
_________________
(підпис)
|
____________________
(ініціали та прізвище)
|
|
М. П.
|
|
|
|
|
|
____________________
(дата надання дозволу)
|
Нравится? Лайкни!
|