Додаток 19
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 5 розділу X)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник _______________________
                                     (найменування органу)
_________________________________
                          (підпис, П. І. Б.)
___ ____________ 20___ року

М. П.

гр. ________________________________________________
(громадянство, прізвище, ім'я особи)

Я, __________________________________________________________________________________,
                                                                                                 (посада, П. І. Б.)
розглянувши заяву іноземця або особи без громадянства ____________________________________
____________________________________________________________________________________,
                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стать _______________________________________________________________________________,
                                                                                                          (ч/ж)

дата народження _____________________________________________________________________,
                                                                                                               (число, місяць, рік)

місце народження ____________________________________________________________________,
                                                                                                 (країна, область, район, місто, село)

громадянство ________________________________________________________________________,
                                                                                          (країна, останнє постійне місце проживання)

Сімейний стан _______________________________________________________________________,

документи, що посвідчують особу _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
                                           (вид документа, дата видачі, найменування органу, що видав документ)

Неповнолітні діти, які перебувають разом з особою

N з/п

Прізвище та ім'я

Дата, місце народження

1

2

3

та зібрані матеріали (матеріали щодо іноземця або особи без громадянства від ____________________________________________________________________________________),
                                                                                             (найменування органу)

        УСТАНОВИВ:
_____________________________________________________________________________________
(зазначається вся інформація в хронологічному порядку з часу затримання іноземця або особи без громадянства)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

З метою примусового видворення _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                     (П. І. Б. іноземця або особи без громадянства)

_______________________________________ були проведені заходи:
                                (найменування органу)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Однак вжиті заходи не забезпечили можливість здійснення примусового видворення з України _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (П. І. Б. іноземця або особи без громадянства)
через _______________________________________________________________________________
                                                 (вказується причина, що унеможливлює здійснення примусового видворення)

________________________________
            (посада, найменування органу)
________________________________
______________  _________________
              (підпис)                        (П. І. Б.)

___ ____________ 20___ року