Додаток 2
до Порядку та умов виплати одноразової грошової допомоги в разі загибелі (смерті) чи втрати працездатності поліцейського
(пункт 1 розділу IV)

ЗАТВЕРДЖЕНО/ВІДМОВЛЕНО
______________________________
             (посада, звання керівника НП,
                  міжрегіонального, ГУНП)
______________________________
                     (підпис, П. І. Б.)
             ___ ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
                                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження поліцейського)
_____________________________________________________________________________________
                                                                             (спеціальне звання, посада, підрозділ)
у зв'язку з подією:              загибель (смерть); інвалідність; поранення.
                                                                                 (непотрібне закреслити)

Дата набуття права на отримання грошової допомоги _______________________________________.

На підставі підпункту _____ пункту ___ Закону України від 02 липня 2015 року N 580-VIII "Про Національну поліцію", одноразову грошову допомогу призначено:

N з/п

Прізвище, ім'я, по батькові отримувача

Ступінь споріднення, дата народження отримувача (у випадку виплати за загиблого (померлого))

у розмірі згідно з розрахунком:

Нарахована одноразова грошова допомога, грн.

Раніше виплачена сума, грн.

Розмір одноразової грошової допомоги до виплати, грн.

(________________________________________________________________________________) грн.
                                                                                        (сума виплати словами)

Керівник фінансового підрозділу (НП, ГУНП,
міжрегіонального територіального органу НП)

 
___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

Керівник підрозділу (НП, ГУНП,
міжрегіонального територіального органу НП)

 
___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

СКЛАВ:
Працівник фінансового підрозділу (НП, ГУНП
міжрегіонального територіального органу НП)

 
___________
(підпис)

_______________________
(П. І. Б.)

___ ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________

Відмітка про виплату:
Керівник
Виконавець
М. П.