Додаток 8
до Порядку проведення планових (позапланових) перевірок щодо додержання суб'єктом господарювання вимог законодавства у сфері цивільного захисту, техногенної та пожежної безпеки
(пункт 29 розділу III)

1. Найменування та місцезнаходження суб'єкта господарювання - юридичної особи/прізвище, ім'я по батькові та місце проживання фізичної особи - підприємця ___________________________________

2. Форма власності (для юр. осіб) _________________________________________________________

3. Прізвище, ім'я та по батькові:

керівника/власника (телефон) ____________________________________________________________

уповноваженої особи (телефон) ___________________________________________________________

посадової особи, відповідальної за стан цивільного захисту, пожежної, техногенної безпеки (телефон), _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

4. Ступінь ризику від провадження господарської діяльності ______________________________________________________________________________________

5. Поверховість ________________________________________________________________________

6. Ступінь вогнестійкості ________________________________________________________________

7. Категорія вибухопожежної небезпеки ___________________________________________________

8. Клас наслідків (відповідальності) та категорія складності об'єкта будівництва _____________________________________________________________________________________

9. Перелік розташованих будівель та споруд ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Перелік орендарів ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Наявність потенційно небезпечних об'єктів (ПНО), об'єктів підвищеної небезпеки (ОПН) та їх основна характеристика, наявність даних про реєстрацію у відповідних реєстрах

Назва ОПН або ПНО

Основна характеристика ОПН (ПНО)

Номер та дата свідоцтва про реєстрацію у реєстрі ПНО або ОПН

назва небезпечних речовин

маса небезпечних речовин

наявність:
результатів ідентифікації ПНО (ОПН), паспорта ПНО,
декларації безпеки ОПН

Примітки: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

12. Кількість осіб, які працюють на об'єкті, ____________________________________ у тому числі:

1) посадових осіб ________, які пройшли навчання правилам з питань пожежної та техногенної безпеки _____________________________________________________________________________;.

2) осіб, задіяних на роботах з підвищеною небезпекою, _____________, осіб, які пройшли навчання правилам з питань пожежної та техногенної безпеки ________________________________________

13. Наявність добровільних пожежних дружин (команд) (далі - ДПД (ДПК)) _________; для об'єктів органів місцевого самоврядування - підрозділів місцевої пожежної охорони (далі - МПО)________:

1) кількість членів ДПД (ДПК) ___________________________, МПО _________________________
(застраховано ____________ / ____________);

2) кількість пожежних автомобілів ____________, у тому числі несправних ____________;

3) кількість пожежних мотопомп _________________________________________________________, у тому числі несправних _____________.

14. Наявність протипожежного водопостачання:

1) пожежних гідрантів ___________________, з них відповідно несправних ____________________,
водоймищ ________________, з них не обладнаних ________________________________________;.

2) необхідно побудувати пожежних гідрантів ______________________________________________,
водоймищ ___________________;

3) внутрішніх пожежних кранів усього ______________, з них несправних _____________________, неукомплектованих _______________;

4) кількість будівель, де необхідно влаштування внутрішнього протипожежного водопроводу, _______________________________.

15. Наявність декларації відповідності матеріально-технічної бази суб'єкта господарювання вимогам законодавства у сфері пожежної безпеки

N
з/п

Назва об'єкта, будівлі, приміщення

Дата реєстрації декларації

1

2

3

15. Відомості про пожежі / надзвичайні ситуації та їх наслідки:

кількість ___ / ___, загинуло людей ___ / ___, матеріальні збитки _____/ _____.

16. Відомості щодо окремо розміщеної будівлі, споруди, а в житлових будівлях - щодо під'їздів

N
з/п

Основні характеристики будівлі, споруди

Вимагається згідно з нормами та правилами пожежної безпеки

У наявності

Технічний стан

Наявність сертифіката

1

Автоматичне пожежогасіння:
водяне
пінне
газове
порошкове
аерозольне

2

Назва приладу управління автоматичними установками пожежогасіння

3

Наявність протипожежних дренчерних завіс

4

Наявність установок пожежогасіння, які працюють в автономному режимі

5

Автоматична пожежна сигналізація:
адресна,
неадресна

6

Назва приймально-контрольного приладу

7

Виведення на пульт централізованого пожежного спостереження

8

Наявність системи протидимного захисту

9

Наявність внутрішнього протипожежного водопроводу

10

Наявність блискавкозахисту

11

Вогнезахист конструкцій:
дерев'яних конструкцій,
металевих конструкцій,
кабельних проходок (тунелів)

12

Протипожежні перешкоди:
стіни,
перегородки,
перекриття,
двері,
ворота,
люки,
завіси (екрани),
клапани,
вікна

13

Первинні засоби пожежогасіння (кількість, марка):
вуглекислотні,
порошкові,
водяні,
водопінні,
пожежні щити