Додаток 2
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До _____________________________________________
               (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _____________________________________________
                             (прізвища, власні імена, по батькові батьків)
      _____________________________________________ 

Я, ________________________________________________________________________, визнаю
                                                                   прізвище, власне ім'я, по батькові)
себе батьком ______________________________________________________________________,
                                                                             (прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
який(а) народився(лась) _____________________________________________________________
                                                                                                          (число, місяць, рік)
у ________________________________________________________________________________.
                                                                            (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Я, ______________________________________ ___________________________________, мати
                           (прізвище, власне ім'я, по батькові при державній реєстрації народження дитини)
___________________________________________________________________ підтверджую, що
                                             (прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________ є його (її) батьком.
                                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини просимо вказати за власним іменем батька ____________________________________________________________, присвоїти їй прізвище батька _________________________________________________________________, виправити дошлюбне прізвище матері з ______________________________________________ на шлюбне прізвище __________________________________, яке взяте при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини, та видати свідоцтво про народження дитини.

Про себе повідомляємо: 

БАТЬКО 

МАТИ 

1. Прізвище 

2. Власне ім'я 

3. По батькові 

4. Дата народження 

5. Громадянство 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

6. Місце проживання
(повна адреса) 

7. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий) 

8. Якщо батьки дитини перебувають у шлюбі, вказати місце державної реєстрації шлюбу, номер та дату складання актового запису про шлюб 

До заяви додаємо: 

_________________________________________________________________
                                                               (перелік документів)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 

Підписи батьків: 

Батько _________________________
__________________________
                 (число, місяць, рік) 

Мати __________________________