Додаток 1
до Положення про порядок продажу пакетів акцій акціонерних товариств на відкритих грошових регіональних аукціонах

1. Учасник ___________________________________________________________________________
                                                                    (повне найменування учасника - для юридичної особи;
                                                                           прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи)
_____________________________________________________________________________________

Держава _____________________________________________________________________________
                                                  (повне найменування держави, де зареєстрований учасник, або громадянство)

2. Заповнюється учасником - юридичною особою:
керівник _____________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
код платника податків згідно з ЄДРПОУ __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (пошт. індекс, місцезнаходження)
поточний рахунок N __________________________________
телефон _____________; телефакс ____________; телекс ________________

3. Уповноважена особа учасника _________________________________________________________
                                                                                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада)
паспорт: серія _____ N ______, виданий "___" ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________
                                                                       (найменування органу, що видав паспорт)

4. Заповнюється учасником - фізичною особою:
місце проживання _____________________________________________________________________
паспорт: серія _____ N ______, виданий "___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, що видав паспорт)

N
з/п

Найменування акціонерного товариства

Кількість лотів,
штук

Кількість акцій у лоті,
штук

Загальна кількість акцій, штук

Початкова ціна акції за одиницю,
грн.

Загальна початкова ціна лота,
грн.

Учасник зобов'язується не пізніше ніж за один робочий день до початку аукціону сплатити реєстраційний та гарантійний внески.

Учасник поінформований, що у випадках та у строки, передбачені законодавством про захист економічної конкуренції, він зобов'язаний звернутися для отримання згоди органу Антимонопольного комітету України на придбання пакета акцій.

Учасник на день подання заяви надає інформацію щодо володіння, користування, управління ним та особами, які пов'язані з ним відносинами контролю, акціями:

N
з/п

Найменування акціонерного товариства

Загальна вартість акцій, що перебувають у володінні, користуванні чи управлінні,
тис. грн.

Відсоток голосів у вищому органі акціонерного товариства

Учасник

Організатор аукціону

_______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, підпис)

_______________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)

М. П.

"___" ____________ 20__ року

"___" ____________ 20__ року

До заяви додаються:

1. Довіреність уповноваженої особи на ____ арк.

2. Документ про сплату реєстраційного внеску на ____ арк.

3. Документ про сплату гарантійного внеску на ____ арк.

4. Довідка про розмір частки держави Україна у статутному капіталі учасника (для юридичних осіб) на ____ арк.

5. Нотаріально засвідчені копії установчих документів (для юридичних осіб) на ____ арк.

6. Декларація про доходи (для фізичних осіб) на ____ арк.

7. Копія заяви про надання дозволу на концентрацію (для юридичних осіб) на ____ арк.

8. Довідка про власні активи заявника (для юридичних осіб) на ____ арк.

9. Інформація про потенційних покупців об'єктів приватизації або осіб, в інтересах яких придбаваються державні об'єкти, їх засновників, учасників, у тому числі фізичних осіб - кінцевих бенефіціарних власників (контролерів), на ____ арк.

10. Для потенційних покупців - фізичних осіб - довідка органу доходів і зборів про подану декларацію про майновий стан і доходи (податкову декларацію) на ____ арк.

11. Для потенційних покупців - юридичних осіб - інформація про фінансово-майновий стан на ____ арк.

12. Інформація щодо пов'язаних з потенційним покупцем осіб, що визначаються такими відповідно до Податкового кодексу України, на ____ арк.