Додаток 3
до Порядку

Прошу видати мені спеціальний дозвіл на в'їзд на тимчасово окуповану територію України та виїзд з неї

з "___" ____________ 20__ року

до "___" ____________ 20__ року

Службові відмітки

Дата подання заяви:

Номер заяви:

Мета і обґрунтовані підстави для в'їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї:
 
 

На тимчасово окупованій території України буду перебувати за адресою:
 

Про себе повідомляю такі дані:

Прізвище

Ім'я, по батькові (за наявності)

Дата народження

Громадянство

Паспортний документ
 

Дата в'їзду в Україну

Тип візи, N

Строк дії візи

Контактний телефон

Місце перебування в Україні
 

Прошу до спеціального дозволу внести дані про моїх неповнолітніх дітей:
 
 

Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов'язаних з перебуванням в Україні та виїздом з України.

Я зобов'язуюсь виїхати з тимчасово окупованої території України до закінчення строку дії спеціального дозволу.

Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.

Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все викладене вище. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в наданні спеціального дозволу.

Дата

Підпис

Заяву прийняв

Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата

Прийняте рішення

Видати спеціальний дозвіл строком дії

з "___" ____________ 20__ року

до "___" ____________ 20__ року

Відмовити в оформленні спеціального дозволу на підставі підпункту ________ пункту ________ Порядку в'їзду на тимчасово окуповану територію та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. N 367

Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата

Посада, прізвище та ініціали посадової особи

Підпис

Дата