Додаток 4
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До _____________________________________________
              (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _____________________________________________
                         (прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
________________________________________________
Місце проживання _______________________________
________________________________________________ 

Відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України прошу внести відомості про батька до актового запису про народження дитини ________________________________________.
                                                                                                                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

У графі "Відомості про батька" прошу записати прізвище, громадянство батька за прізвищем, громадянством матері і вказати таке його власне ім'я та по батькові:
___________________________________________________________________________________. 

______________________
             (число, місяць, рік) 

Підпис _____________________ 

Місце реєстраційного
штампа (відмітки)