"Додаток 1
до Інструкції з надання фінансової допомоги на поворотній і безповоротній основі та цільової позики за рахунок сум адміністративно-господарських санкцій та пені, що надходять до державного бюджету за невиконання нормативу робочих місць для працевлаштування інвалідів

Керівнику ____________________________________________________________________________
                                          (відділення Фонду соціального захисту інвалідів та/або структурного підрозділу з питань
                                                             соціального захисту населення місцевої державної адміністрації)

від __________________________________________________________________________________
                                        (найменування заявника-роботодавця або П. І. Б. заявника - фізичної особи)

Місцезнаходження (місце проживання) __________________________________________________

Поштовий індекс __________, область _______________________, район ______________________

Місто (село/селище) __________________, вулиця _________________________________________

Будинок _______________, корпус _______________, офіс/квартира __________________________

Телефон _____________________________, факс __________________________________________

Код за ЄДРПОУ _____________________________________________________________________

Форма власності _____________________________________________________________________

Організаційно-правова форма господарювання ___________________________________________

Форма фінансування __________________________________________________________________

Найменування ДФС та дата реєстрації ___________________________________________________

Дата і номер реєстрації у відділенні Фонду ________________________________________________

Прошу надати _________________________________________________________________________
                                                      (фінансову допомогу на поворотній і безповоротній основі та цільову позику)
у сумі ________________________________________________________________________________
                                                                                    (зазначити цифрами та словами)
для (на) ______________________________________________________________________________
                          (вказати, на що передбачається використати фінансову допомогу на поворотній і безповоротній основі
                                                                                                 та цільову позику)

До заяви додаються документи відповідно до реєстру, який додається:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
____________
* Заповнюється відповідальною особою відділення Фонду соціального захисту інвалідів.

Відомості з поданих документів звірено.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ року та зареєстровано за N ____________________________________

Для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ року додати такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документи прийняв ___________________________________________________________________
                             (підпис, П. І. Б., посада працівника відділення Фонду соціального захисту інвалідів)
Ознайомився _________________________________________________________________________
                                                                                                  (підпис, П. І. Б., посада керівника)

Примітка. Інформація про підприємство, організацію, що засновані громадськими організаціями інвалідів, міститься у додатку до цієї Заяви.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                                                                                   (відривний корінець)

Заяву та документи на _____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ року та зареєстровано за N ____________________________________

Для розгляду заяви необхідно до ___ ____________ 20__ року додати такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документи прийняв ___________________________________________________________________
                                                         (підпис, П. І. Б., посада працівника відділення Фонду соціального захисту інвалідів)