ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
17 серпня 2015 року N 848

Резолюція директора центру зайнятості:
____________________________________
____________________________________
____ ____________ 20__ р._____________
                                                                       (підпис)

Директору ______________________________
_______________________ центру зайнятості
_______________________________________
                (П. І. Б. директора центру зайнятості)

гр. _____________________________________
                                  (П. І. Б. безробітного)

Прошу до вирішення питання мого працевлаштування надати (поновити) мені статус безробітного відповідно до Закону України "Про зайнятість населення" та Порядку реєстрації, перереєстрації безробітних та ведення обліку осіб, які шукають роботу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20 березня 2013 року N 198.

Інформую, що через відсутність роботи не маю заробітку або інших передбачених законодавством доходів, у тому числі не забезпечую себе роботою самостійно.

Пенсію на пільгових умовах та за вислугу років не отримую.

Не є зареєстрованим (зареєстрованою) як суб'єкт підприємницької діяльності.

Не отримую відповідно до законодавства:

допомогу, компенсацію та/або надбавку по догляду за:

дитиною-інвалідом; інвалідом I групи;

особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує стороннього догляду або досягла 80-річного віку;

грошове забезпечення як батьки-вихователі дитячих будинків сімейного типу, прийомні батьки;

грошову допомогу по догляду за інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду.

Член особистого селянського господарства

_______________
(так/ні)

Фермер або член фермерського господарства

______________
(так/ні)

Навчаюсь на денній (очній) формі навчання

______________
(так/ні)

Ознайомлений (ознайомлена) з правами та обов'язками зареєстрованого безробітного та відповідальністю за подання недостовірних даних та документів, на підставі яких приймається рішення про надання статусу безробітного та призначення матеріального забезпечення, надання соціальних послуг, що визначені Законами України "Про зайнятість населення" та "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття". Також відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" поінформований про обробку моїх персональних даних з метою здійснення верифікації та моніторингу достовірності інформації, поданої мною для нарахування та отримання матеріального забезпечення на випадок безробіття.

____ ____________ 20__ р.             _________________                                     ____________________
                                                                                      (підпис заявника)                                                                (прізвище, ініціали)