Додаток 1
до Порядку провадження за заявами про оформлення документів для виїзду громадян України за кордон на постійне проживання
(пункт 1 розділу II)

Начальникові ___________________________________
                                      (найменування територіального органу ДМС)

_______________________________________________

                                                                                                             М. П.

Прізвище

Ім'я

По батькові

Стать

Дата народження

Місце народження

__________________________________________________________________
(країна)

__________________________________________________________________
(область)

__________________________________________________________________
(район/місто)

__________________________________________________________________
(селище/село)

Місце проживання

__________________________________________________________________
(область)

__________________________________________________________________
(район/місто)

__________________________________________________________________
(селище/село)

Паспорт громадянина України

__________________________________________________________________
(серія, номер, коли і ким виданий)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Інформація про обізнаність з відомостями, що становлять державну таємницю

Відомості про законних представників, які залишаються в Україні

1. ________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________
(місце проживання)

2. ________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________
(місце проживання)

Відомості про законного представника, який подає заяву

__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

__________________________________________________________________
(реквізити документа, що посвідчує особу)

__________________________________________________________________
(реквізити документа, що підтверджує повноваження законного представника)

Країна виїзду на постійне проживання

__________________________________________________________________

Документи, що додаються до заяви

1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

____________
(дата)

_____________
(підпис)

_____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)

Заяву прийняв, відповідність оформлення поданих документів вимогам законодавства України перевірив.
______________________________________________________________________________________
                                                                                                        (посада)

____________
(дата)

_____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ініціали)

За результатами перевірки встановлено дійсність поданих документів, що посвідчують особу та підтверджують громадянство України.
______________________________________________________________________________________
                                                                                                        (посада)

____________
(дата)

_____________
(підпис)

__________________________
(прізвище, ініціали)

Провадження за заявою про оформлення документів для виїзду за кордон на постійне проживання
гр. ____________________________________________________________________________________
                                                                                  (прізвище, ім'я, по батькові)

припинити у зв'язку із ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Керівник територіального
органу ДМС

В оформленні документів для виїзду за кордон на постійне проживання
гр. ____________________________________________________________________________________
                                                                                   (прізвище, ім'я, по батькові)

відмовити на підставі _______________ частини першої статті 6 Закону України "Про порядок виїзду з України і в'їзду в Україну громадян України".

Керівник територіального
органу ДМС

Оформити документи для виїзду за кордон на постійне проживання
гр. ____________________________________________________________________________________
                                                                                     (прізвище, ім'я, по батькові)

Строк дії рішення до _______________

Керівник територіального
органу ДМС

Документи для виїзду за кордон на постійне проживання
гр. ____________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я, по батькові)

оформлено ____________________

Працівник територіального
органу ДМС
_______________________________________________________________________________________
                                                                                                              (посада)

Рішення про оформлення документів для виїзду за кордон на постійне проживання
гр. ____________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я, по батькові)

Втратило чинність у зв'язку із закінченням строку його дії.

Працівник територіального
органу ДМС
_______________________________________________________________________________________
                                                                                                                 (посада)