Зразок бланка (форма шаблону) Заяви про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв’язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о получении лицензии на осуществление хозяйственной деятельности, связанной с разработкой, изготовлением, поставкой специальных технических средств для снятия информации с каналов связи и других технических средств негласного получения информации:

Додаток 1
до Ліцензійних умов

Служба безпеки України

ЗАЯВА
про отримання ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв’язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації

Здобувач ліцензії ______________________________________________
(повне та скорочене найменування юридичної особи,

_________________________________________________________________

прізвище, ім’я, по батькові керівника ліцензіата (у разі коли виконавчий
орган є одноособовим)/голови виконавчого органу ліцензіата
(у разі коли виконавчий орган є колегіальним)

_________________________________________________________________

або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

_________________________________________________________________

серія, номер та дата видачі паспорта, орган, що видав паспорт)

організаційно-правова форма ____________________________________

для юридичної особи — ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ______

для фізичної особи — підприємця — реєстраційний номер облікової картки платника податків* __________________________________________

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця _______________________________________________

поштові реквізити (для листування) ______________________________

номер телефону _______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________

Банківські реквізити:

поточний рахунок № __________________ МФО __________________

у ___________________________________________________________

(повне найменування фінансової установи)

Я, __________________________________________________________, надаю згоду на обробку персональних даних з метою виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.

__________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Прошу видати ліцензію на провадження господарської діяльності такого виду:

та видати за необхідності ліцензію (копію ліцензії) на паперовому носії.

Провадження господарської діяльності за отриманою ліцензією здійснюватиметься за адресою: ______________________________________

_________________________________________________________________

номер телефону _______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

Бажаний спосіб одержання документів:

Документи надіслати за адресою: ________________________________

_________________________________________________________________

Достовірність даних, зазначених у цій заяві, підтверджую.

Заявник:

    МП (за наявності)

____ __________ 20__ року

Нравится? Лайкни!