Зразок бланка (форма шаблону) Заяви про розширення провадження виду господарської діяльності, пов’язаної:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о расширении производства вида хозяйственной деятельности, связанной:

Додаток 12
до Ліцензійних умов

Служба безпеки України

ЗАЯВА
про розширення провадження виду господарської діяльності,
пов’язаної з __________________________________
         (вид господарської діяльності)

Заявник _____________________________________________________

(повне найменування юридичної особи,

_________________________________________________________________

прізвище, ім’я, по батькові керівника ліцензіата (у разі коли виконавчий
орган є одноособовим)/голови виконавчого органу ліцензіата
(у разі коли виконавчий орган є колегіальним)

_________________________________________________________________

або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

_________________________________________________________________

серія, номер та дата видачі паспорта, орган, що видав паспорт)

організаційно-правова форма ____________________________________

для юридичної особи — ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ______

для фізичної особи — підприємця — реєстраційний номер облікової картки платника податків* __________________________________________

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця _______________________________________________

поштові реквізити (для листування) ______________________________

номер телефону _______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________

Прошу видати ліцензію на розширення провадження виду господарської діяльності до такого виду:

та видати за необхідності ліцензію (копію ліцензії) на паперовому носії. _________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Провадження господарської діяльності за отриманою ліцензією здійснюється за адресою: ___________________________________________

номер телефону _______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

Бажаний спосіб одержання документів:

Документи надіслати за адресою: ________________________________

Достовірність даних, зазначених у цій заяві та в документах, що додаються до неї, підтверджую.

____ __________ 20___ року

Документи, перелік яких визначено Ліцензійними умовами на провадження господарської діяльності, пов’язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв’язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації додаються: ____________________________________.

Заявник:

МП (за наявності)

____ __________ 20___ року

Нравится? Лайкни!