ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національного агентства з питань запобігання корупції
02 червня 2016 року N 7

___________________________________________________
     (найменування банку, відділення зв'язку, до якого подається заява)

___________________________________________________
___________________________________________________
                                    (найменування юридичної особи)

___________________________________________________
                             (місцезнаходження юридичної особи)

_________________________________________________
                                                  (код за ЄДРПОУ)

_________________________________________________
                                       (контактний номер телефону)

Повідомляю, що обставини, передбачені частинами першою - третьою статті 15 Закону України "Про політичні партії в Україні", наявність яких є підставою для відмови у прийнятті платіжного документа на здійснення грошового внеску на підтримку

_______________________________________________________________________________________
(повне найменування політичної партії; повне найменування зареєстрованої в установленому порядку місцевої організації політичної партії; повне найменування пов'язаної особи політичної партії; повне найменування пов'язаної особи місцевої організації політичної партії, на підтримку якої здійснюється внесок; у разі здійснення внеску до виборчого фонду кандидата на виборах: прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) кандидата на пост Президента України; прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) кандидата у народні депутати України; прізвище, ім'я та по батькові кандидата (за наявності) на виборну посаду на місцевих виборах із зазначенням назви виборної посади і найменування органу, до якого балотується кандидат на виборну посаду на місцевих виборах)

_____________________________________________________________________________, відсутні.

_______________________
(керівник (посада))

____________
(підпис)

_______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

"___" ____________ 20__ року

М. П. (за наявності)

Примітка. Не допускається здійснення внесків на підтримку політичних партій:

1) органами державної влади та органами місцевого самоврядування;

2) державними та комунальними підприємствами, установами та організаціями, а також юридичними особами, в яких не менше десяти відсотків статутного капіталу або прав голосу прямо або опосередковано належать державі, органам місцевого самоврядування чи нерезидентам або кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) яких є особи, уповноважені на виконання функцій держави або місцевого самоврядування відповідно до Закону України "Про запобігання корупції";

3) іноземними державами, іноземними юридичними особами, іноземцями та особами без громадянства, а також юридичними особами, кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) яких є іноземці чи особи без громадянства;

4) незареєстрованими громадськими об'єднаннями, благодійними та релігійними об'єднаннями (організаціями);

5) громадянами України, які не досягли 18-річного віку, громадянами України, яких судом визнано недієздатними, а також анонімними особами або під псевдонімом;

6) іншими політичними партіями;

7) фізичними та юридичними особами, з якими укладено договір про закупівлю робіт, товарів чи послуг для забезпечення потреб держави або територіальної громади згідно із Законом України "Про здійснення державних закупівель", - протягом строку дії такого договору та протягом одного року після припинення його, крім випадків, якщо загальна сума коштів, отримана за таким договором протягом строку дії договору та протягом двох років після припинення його дії, не перевищує 10 відсотків загальної суми доходу фізичної або юридичної особи за відповідний період;

8) фізичними та юридичними особами, які мають непогашений податковий борг.

Загальний розмір (сума) внеску (внесків) на підтримку політичної партії від юридичної особи протягом року не може перевищувати восьмисот розмірів мінімальної заробітної плати, встановленої на 01 січня року, в якому здійснювалися внески.