Зразок бланка (форма шаблону) Заяви про виплату пенсії або грошової допомоги:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о выплате пенсии или пособия: 

Зразок

Додаток 1
до Порядку

____________________________________________

(найменування органу Пенсійного фонду

____________________________________________

або органу соціального захисту населення)

____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові та місце проживання)

___________________________________________

(реквізити паспорта громадянина України або

іншого документа,  що посвідчує особу і підтверджує її вік, та документа, визначеного законодавством, для з’ясування місця її проживання)

____________________________________________

(реєстраційний номер облікової картки

платника податків (за наявності)

ЗАЯВА

про виплату пенсії або грошової допомоги

Прошу належні мені суми пенсії (грошової допомоги, іншої грошової виплати) починаючи з ____________ ____ р. перераховувати на мій поточний рахунок, який відкрито у __________________________________ _________________________________________________________________,

(найменування установи уповноваженого банку)

поточний рахунок № _______________________, рахунок установи уповноваженого банку № ___________________________________________
в ______________________________, код банку _____________________, код згідно з ЄДРПОУ __________________.

 ____ _____________ _____ р.             ______________________
                                                                           (підпис одержувача)

*Я, ___________________________________, уповноважую працівника

                    (прізвище, ім’я, по батькові)

банку передати від мого імені цю заяву до відповідного органу Пенсійного фонду або органу соціального захисту населення.

*Я, ________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові, посада уповноваженого працівника банку)

підтверджую, що ідентифікація клієнта під час відкриття рахунка, в тому числі з обов’язковим пред’явленням паспорта громадянина України або іншого документа, що посвідчує особу і підтверджує її вік, та документа, визначеного законодавством, для з’ясування місця її проживання, проведена у повному обсязі відповідно до вимог законодавства та нормативно-правових актів Національного банку, а копії відповідних документів сформовано в окрему справу.

*Уповноважений працівник банку
______________                     _____________________________

        (підпис)                                              (прізвище та ініціали)

МП

(відмітка банку)

_______________        

* Зазначається у випадках подання заяви через установу уповноваженого банку.

Нравится? Лайкни!