Додаток 3
до Правил державної реєстрації актів цивільного стану в Україні 

До ____________________________________________
           (назва органу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ____________________________________________
                          (прізвища, власні імена, по батькові батьків)
      ____________________________________________ 

      Я, _________________________________________________________, визнаю себе батьком
                                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові)
дитини, яка буде народжена у ________________________________________________________.
                                                                                                            (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Я, _____________________________________________________, підтверджую, що батьком моєї
                           (прізвище, власне ім'я, по батькові майбутньої матері)
майбутньої дитини є ___________________________________________.
                                                                      (прізвище, власне ім'я, по батькові) 

Надалі при державній реєстрації народження відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини, по батькові дитини просимо вказати за власним іменем батька _____________________, присвоїти їй прізвище батька _____________________.

Про себе повідомляємо: 

БАТЬКО 

МАТИ 

1. Прізвище 

2. Власне ім'я 

3. По батькові 

4. Дата народження 

5. Громадянство 

6. Місце проживання
(повна адреса) 

7. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий)  

Місце реєстраційного
штампа (відмітки) 

До заяви додаємо: 

_________________________________________________________________
                                                                  (перелік документів)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________ 

Підписи батьків: 

Батько _________________________
__________________________
               (число, місяць, рік) 

Мати __________________________