Зразок бланка (форма шаблону) Заяви про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з розробленням,  виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв’язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації:

Образец бланка (форма шаблона) Заявления о переоформлении лицензии на осуществление хозяйственной деятельности, связанной с разработкой, изготовлением, поставкой специальных технических средств для снятия информации с каналов связи и других технических средств негласного получения информации:

Додаток 10
до Ліцензійних умов

Служба безпеки України

ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності, пов’язаної з розробленням,  виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв’язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації

Заявник  _____________________________________________________

(повне та скорочене найменування юридичної особи,

_________________________________________________________________

прізвище, ім’я, по батькові керівника ліцензіата (у разі коли виконавчий орган є одноособовим)/голови виконавчого органу ліцензіата (у разі коли виконавчий орган є колегіальним)

_________________________________________________________________

або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

_________________________________________________________________

серія, номер та дата видачі паспорта, орган, що видав паспорт)

організаційно-правова форма ____________________________________

для юридичної особи — ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ ______

для фізичної особи — підприємця — реєстраційний номер облікової картки платника податків* __________________________________________

місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи — підприємця _______________________________________________

поштові реквізити (для листування) ______________________________

номер телефону  ______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

адреса електронної пошти ______________________________________

Я, __________________________________________________________,  надаю згоду на обробку персональних даних з метою виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”.

Прошу переоформити ліцензію на провадження такого виду діяльності:

у зв’язку із зміною:

________________________________________________________________

(зміни зазначити)

_______________________________________________________________

Провадження господарської діяльності за отриманою ліцензією здійснюється за адресою: ___________________________________________

номер телефону  ______________________________________________

номер факсу __________________________________________________

Ліцензія, видана на паперовому носії (за наявності), та відповідні документи (їх копії, засвідчені ліцензіатом), що підтверджують наявність підстав для переоформлення ліцензії, додаються: _______________________.

Бажаний спосіб одержання документів:

Документи надіслати за адресою: _______________________________

________________________________________________________________

Достовірність даних, зазначених у цій заяві, підтверджую.

Заявник:

МП (за наявності)

____ __________ 20__ року

__________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, — серія та номер паспорта.

Нравится? Лайкни!