Додаток 3
до Інструкції щодо забезпечення пропускного режиму в адміністративній будівлі та на території Міністерства інфраструктури України по проспекту Перемоги, 14
(пункт 9 розділу II)

(зразок)

Прошу оформити тимчасову (разову) перепустку для входу (виходу) до (з) адміністративної будівлі в приміщення ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                              (найменування організації, підприємства)

N
з/п

Прізвище, ім'я та по батькові

Місце роботи відвідувача

Найменування підрозділу, номер кімнати, куди необхідно видати перепустку

Дата і час перебування в адмінбудівлі

1

2

3

...

...

...

...

Керівник _________________________________________________________________________
                                                     (найменування структурного підрозділу підприємства, організації)

_____________
(підпис)

______________
(прізвище)

М. П.

"_____" _____________ 20__ р.

Виконавець ___________________ Підпис _________________ Вн. тел. ____________________