Додаток 10
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 5 розділу V)

Том N _______
Розпочато _____________ 20__ року
Закінчено _____________ 20__ року
На ______ аркушах

N
з/п

П. І. Б. іноземця або особи без громадянства, дата народження, громадянство

Найменування закладу охорони здоров'я, діагноз захворювання, дата доставлення

Результати медичного огляду, рекомендації лікаря

Дата, час виклику бригади екстреної медичної допомоги, попередній діагноз

Дата, час прибуття бригади екстреної медичної допомоги

Результати медичного огляду, рекомендації лікаря

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8