Додаток 3
до Інструкції з оформлення матеріалів про адміністративні правопорушення в органах поліції
(пункт 2 розділу III)

_________________________________________
(назва приміщення)

Розпочато: "____" __________ 20___ року
Закінчено: "____" __________ 20___ року

Інвентарний N ________

N з/п

Дата і час доставлення особи для складання протоколу про адміністративне правопорушення

П. І. Б. доставленої особи

Місце проживання (місце реєстрації доставленої особи)

Посада та П. І. Б. посадової особи органу поліції, яка доставила правопорушника та склала протокол

1

2

3

4

5

Стаття Кодексу про адміністративні правопорушення

Час залишення приміщення доставленою особою

Наявність чи відсутність претензій до посадових осіб органів поліції

Особистий підпис доставленої особи

Примітки

6

7

8

9

10