Додаток 9
до Інструкції з оформлення матеріалів про адміністративні правопорушення
(пункт 4 розділу VI)

Розпочато "___" ____________ 20__ р.

Закінчено "___" ____________ 20__ р.

N з/п

Дата реєстрації протоколу

Серія та номер складеного протоколу

Прізвище та ініціали посадової особи, яка склала протокол

Прізвище, ім'я та по батькові порушника. Найменування об'єкта (суб'єкта господарювання), його адреса та відомча належність

Дата вчинення правопорушення, за якою статтею притягується до адміністративної відповідальності

Прізвище та ініціали посадової особи, яка розглядала адмінсправу

1

2

3

4

5

6

7

Дата розгляду адмінсправи, прийняте рішення, серія та номер винесеної постанови

Дата направлення постанови на примусове виконання

Відмітка про виконання постанови, дата та N квитанції

Оскарження та рішення за скаргою

Результати розгляду справи судом

повідомлення суду про розгляд справи (вих./вх. N, дата)

постанова

відмітка про повернення справи, причини

дата винесення та N, ким винесена

прийняте рішення

8

9

10

11

12

13

14

15