ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
27 березня 2012 року N 200
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 17 грудня 2015 року N 863)

Назва наркотичного препарату ____________________________________________________________________________________

Одиниця виміру __ мг/мл _____________________________________________________________________________________

Отримано

Видано

Підпис відповідальної особи

Здано/залишок на кінець дня

дата отримання

номер і дата документа

звідки отримано

дози та кількість, мг/мл

прізвище та ініціали хворого

N медичної карти амбулаторного/стаціонарного хворого

дата видачі

дози та кількість, мг/мл

дози та кількість, мг/мл

підпис особи, яка здала

підпис особи, яка прийняла

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

х

х

х

х

х

х

х

х

х