Додаток 3 
до Інструкції про порядок оформлення 
в Службі безпеки України матеріалів 
про адміністративні правопорушення 
(пункт 13 розділу ІІ)

№ з/п

Дата реєстрації та номер протоколу про адміністративне правопорушення, ким та коли складено

Прізвище, ім'я та по батькові правопорушника, місце його фактичного проживання

Дата вчинення правопорушення та стисло суть правопорушення

До якого суду та коли направлено протокол, вихідний номер

Примітки