Додаток 6 
до Порядку проведення перевірок 
Міністерством юстиції України 
та його територіальними органами 
суб’єктів первинного фінансового 
моніторингу 
(пункт 13 розділу V)

Дані суб’єкта

Вид перевірки

Підстава для проведення перевірки

Термін проведення перевірки

Період, за який проведено перевірку

Перелік нормативно-правових актів, які порушено

Застосовані заходи впливу

Інформація про сплату штрафних санкцій

найменування

обліковий ідентифікатор

код області

вид заходу впливу

сума штрафних санкцій

номер та дата документа про сплату

штрафні санкції*

адміністративні штрафи**

припис про усунення порушень*

направлення матеріалів до правоохоронних органів*

рішення про обмеження, тимчасове припинення чи анулювання ліцензій (дозволів)*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15