Додаток 12
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 14 розділу V)

Том N _______
Розпочато ______________ 20__ року
Закінчено ______________ 20__ року
На ______ аркушах

N
з/п

Дата і час виявлення тілесних ушкоджень

П. І. Б. та дата народження особи, у якої виявлено тілесні ушкодження, назва органу (підрозділу), з якого прибула особа

Обставини події, час і місце заподіяння тілесних ушкоджень

Прізвище (посада) особи, яка, на думку потерпілого, заподіяла йому тілесні ушкодження

Дата, час, П. І. Б. медичного працівника ПТПІ, який проводив огляд потерпілого

Характер, розміри та локалізація виявлених тілесних ушкоджень

Дата, час, П. І. Б. старшого інспектора та посадової особи ПТПІ, які отримали вказану інформацію

Дата і час направлення інформації прокурору, П. І. Б. посадової особи, яка її підписала

Вжиті заходи та дата прийняття рішення за результатами перевірки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10