Додаток 4 
до Правил ведення діловодства 
та архіву в органах державної 
виконавчої служби та приватними 
виконавцями 
(пункт 6 розділу ІІ)

Номер виконавчого провадження згідно з автоматизованою системою виконавчого провадження

Назва виконавчого документа, коли та ким виданий

Боржник

Стягувач

Категорія стягнення, сума, що підлягає стягненню

1

2

3

4

5

Дата отримання виконавцем виконавчого документа, підпис виконавця

Дата завершення виконавчого провадження /повернення виконавчого документа без прийняття до виконання

Підстава завершення виконавчого провадження /повернення виконавчого документа без прийняття до виконання (пункт, частина, стаття Закону України «Про виконавче провадження»)

Передача виконавчого провадження іншому виконавцю (дата передачі та кому передано)

Дата передачі виконавчого провадження до архіву, архівний номер

6

7

8

9

10