Додаток 3 
до Порядку розгляду заяв іноземців 
та осіб без громадянства 
про продовження строку перебування 
на території України

№ з/п

Дата запису

Громадянство (для осіб без громадянства - країна проживання), дата народження

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

№ паспортного документа

Дата і контрольно-пропускний пункт в’їзду

1

2

3

4

5

6

На який термін продовжено строк перебування

Мета поїздки

Дані про приймаючу сторону

Місце проживання в Україні

Примітка

7

8

9

10

11