Додаток 4
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 31 розділу II)

Том N _______
Розпочато ______________ 20__ року
Закінчено ______________ 20__ року
На ______ аркушах

N
з/п

П. І. Б.

Громадянство

Дата розміщення

Ознайомлення іноземця або особи без громадянства з її правами, причинами розміщення в ПТПІ та строком тримання, правилами проживання і розпорядком дня, контактними телефонами державних та правозахисних організацій тощо

Отримання іноземцем або особою без громадянства повідомлення

Підпис іноземця або особи без громадянства
(дата)

Підпис перекладача
(дата)

Підпис іноземця або особи без громадянства
(дата)

Підпис перекладача
(дата)

1

2

3

4

5

6