Додаток 11
до Інструкції про порядок утримання іноземців та осіб без громадянства в пунктах тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства, які незаконно перебувають в Україні
(пункт 11 розділу V)

Том N _______
Розпочато _____________ 20__ року
Закінчено _____________ 20__ року
На ______ аркушах

N
з/п

П. І. Б. іноземця або особи без громадянства

Громадянство

Рік народження

Дата розміщення в ПТПІ

Скарги на стан здоров'я

Результати огляду
(попередній діагноз захворювання, встановлений лікарем)

Надання медичної допомоги

Рекомендації лікаря

П. І. Б. лікаря, підпис, дата

Примітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11