Додаток 5
до Порядку проведення планових (позапланових) перевірок щодо додержання суб'єктом господарювання вимог законодавства у сфері цивільного захисту, техногенної та пожежної безпеки
(пункт 16 розділу III)

Порядковий номер

Номер акта

Тип перевірки

Дата складання акта перевірки

Найменування суб'єкта господарювання - юридичної особи чи прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, які перевірялись

Назва об'єкта, який перевірявся, та адреса його розташування

Посада(и), прізвище(а), ім'я (імена) та по батькові посадової(вих) особи (осіб) ДСНС України, який (які) склав (склали) акт перевірки

1

2

3

4

5

6

7