Додаток 7
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

у ________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) 

N
з/п 

Дата і час події 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого 

Професія (посада) 

Місце події (підрозділ, дільниця, об'єкт тощо) 

Обставини і причини нещасного випадку 

Наслідки нещасного випадку 

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам 

Відмітка про виконання заходів 

Дата видачі актів за формами Нсв-5, Нсв-1 або НПВсв і підпис особи, яка їх одержала 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

10