Додаток 4
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 9 розділу II)

N
з/п

Дата і час події

Прізвище, ім'я та по батькові

Професія (посада)

Військове звання

Число, місяць, рік народження

Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)

Обставини і причини нещасного випадку

Наслідки нещасного випадку, діагноз

Заходи щодо запобігання нещасним випадкам

Відмітка про виконання заходів

Відмітки про акти форми Н ^ВС-5, форми Н ^ВС-1 або форми НПВ ^ВС (затвердження, видача тощо)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Примітка.

Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н ^ВС-1 (або акта форми НПВ ^ВС). Журнал нумерується, прошнуровується та скріплюється печаткою.