Додаток 8
до Інструкції з контролю якості пально-мастильних матеріалів та спеціальних рідин у державній авіації України
(пункт 4 розділу III)

_________________________________
(лабораторія ПММ, місцезнаходження)

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

Код за ДКУД

Розпочато ________________

Завершено _____________

Усього аркушів __________

Термін зберігання: 3 роки

N з/п

Номер проби

Дата надання проби на випробування

Номер акта відбирання проби та дата відбирання проби

Найменування і марка ПММ

Авіаційна частина, з якої проба надійшла на випробування

Нормативний документ на ПММ

Дата вироблення ПММ,
місяць, рік

1

2

3

4

5

6

7

8

Звідки відібрана проба (N резервуара, транспортного засобу, тари)

Об'єм (маса) відібраної проби,
л (кг)

Об'єм (маса), з якого відібрана проба,
л (кг)

Вид випробування або показники визначення

Дата завершення випробувань

Відмітка про повернення проби (арбітражної проби) або про її утилізацію

9

10

11

12

13

14

______________________
(база, склад ПММ, авіаційна
частина, місцезнаходження)

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

Код за ДКУД

Розпочато ________________

Завершено _____________

Усього аркушів __________

Термін зберігання: 3 роки

N з/п

Номер проби

Номер акта відбирання проби

Найменування і марка ПММ

Назва та номер нормативного документа на ПММ

Дата відбирання проби

Дата надання проби на випробування

Назва лабораторії ПММ, до якої направляється проба для випробування

1

2

3

4

5

6

7

8

Місце відбирання проби (резервуар, транспортний засіб, тара)

Номер резервуара, транспортного засобу, тари

Об'єм (маса) відібраної проби,
л (кг)

Дата завершення випробування

Найменування проведеного випробування (приймально-здавальний, контрольний, повний)

9

10

11

12

13