Додаток 5
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(пункт 7 глави 2 розділу IV)

Дата очищення

Місцезнаходження печей та димоходів, що очищалися

Виявлені недоліки

Посада, прізвище і підпис особи, що проводила очищення

Заходи щодо усунення недоліків. Строк виконання

Посада, прізвище і підпис особи, відповідальної за усунення недоліків

1

2

3

4

5

6

Примітка.

Журнал нумерується, прошнуровується та скріплюється печаткою. За відсутності недоліків у графі 3 робиться запис: "Під час проведення очищення недоліків не виявлено".