Додаток 14
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

_______________________________________________________________
(найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) 

N
з/п 

Прізвище, ім'я та по батькові хворого 

Стать 

Вік (повних років) 

Найменування підрозділу 

Найменування підрозділу, до сфери управління якого належить зазначений підрозділ 

Найменування структурного підрозділу 

Вислуга (років) 

загальна 

в умовах дії шкідливих виробничих факторів 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

9 

Посада 

Шкідливі фактори (згідно з гігієнічною класифікацією), які призвели до виникнення професійного захворювання (отруєння) 

Вид професійного захворювання (отруєння:
гостре або хронічне) 

Діагноз 

Захворювання встановлено 

основний 

супутній 

під час медогляду 

лікувально-
профілактичним закладом 

10 

11 

12 

13 

14 

15 

16 

Назва спеціалізованого лікувально-
профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз 

Наслідки професійного захворювання 

тимчасова втрата працездатності 

тимчасове переведення на іншу посаду 

спроможний виконувати обов'язки за посадою 

стійка втрата працездатності 

група інвалідності 

смерть 

17 

18 

19 

20 

21 

22 

23