Зразок бланку (приклад шаблону) журналу:

Додаток 5

до Правил організації діловодства та архівного зберігання документів у державних органах, органах місцевого самоврядування, на підприємствах, в установах і організаціях

(пункт 7 глави 3 розділу ІІІ)

Дата надходження та індекс документа

Кореспондент, дата та індекс одержаного документа

Короткий зміст

Резолюція,  відповідальний виконавець

Підпис особи, яка отримала документ

Відмітка про виконання документа

1

2

3

4

5

6