Дата надхо-дження та реєстра-ційний індекс вхідного доку-мента

Дата та реєстра-ційний індекс вихідного доку-мента

Автор документа

Назва виду документа, його заголовок або  короткий зміст

Кількість
аркушів

Кількість та номери примірни-ків

Резолюція або відповідаль-ний виконавець

Відміт-ка про розмно-ження (кіль-кість примір-ників, кому вручено (наді-слано)

Відмітка про взяття на контроль доку-
мента та строк його вико-нання

Дата і підпис

Реєстра-ційний індекс справи, до якої підшито документ

Від-мітка про зни-щення доку-мента

доку-мента

додат-ка

отри-мання

повер-нення

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

11

13