N з/п

Повна назва документів, які охоплені даною перевіркою (згрупованих за типом)

Період охоплення перевіркою
(з ___.___.____
по ___.___.____)

Порядок охоплення (суцільний, вибірковий)

Прізвище, ініціали перевіряючих

Загальна інформація щодо платника податків та результати його діяльності

1

2

Доходи, що враховуються при визначенні об'єкта оподаткування (за період до 01.01.2015)

1

2

Витрати, що враховуються при визначенні об'єкта оподаткування (за період до 01.01.2015)

1

2

Нарахована амортизація (за період до 01.01.2015)

1

2

Дохід та фінансовий результат до оподаткування (за період після 01.01.2015)

1

2

Різниці, на які зменшується (збільшується) фінансовий результат до оподаткування (за період після 01.01.2015)

1

2

Звільнення від оподаткування податком на прибуток (пільги)

1

2

Висновок щодо повноти декларування податку на прибуток, від'ємного значення об'єкта оподаткування

1

2

Оподаткування доходів нерезидентів з джерелом походження з України

1

2

Податкові зобов'язання з податку на додану вартість

1

2

Податковий кредит з податку на додану вартість

1

2

Висновок щодо повноти декларування податку на додану вартість, сум податку, що підлягає бюджетному відшкодуванню, сум від'ємного значення податку на додану вартість

1

2

Акцизний податок

1

2

Інші податки та збори, передбачені Податковим кодексом України (вказується окремо по кожному податку та збору)

1

2

Повідомлення (звіт) про контрольовані операції, повнота їх включення в звіт

1

2

Дотримання вимог валютного законодавства при здійсненні зовнішньоекономічних операцій

1

2

Дотримання вимог законодавства з питань ліцензування господарської діяльності

1

2

Аналогічно щодо інших перевірених податків, зборів, а також перевірених питань щодо дотримання вимог іншого законодавства

1

2

Посади перевіряючих контролюючого органу

_________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)