Додаток 2
до Порядку

Суб'єкт господарювання _______________________________________________________________
                                                                    (найменування, код згідно з ЄДРПОУ)

Територіальний орган ДФС за місцем податкової реєстрації суб'єкта господарювання ___________
_____________________________________________________________________________________
                                                                (найменування, місто, район)

Місцезнаходження суб'єкта господарювання ______________________________________________

Дата і номер зовнішньоекономічного контракту ___ ____________ 20__ р. N ________.

Дата і номер договору (контракту) з державним замовником ___ ____________ 20__ р. N ________.

Поряд-
ковий номер

Мит-
ниця, що здійс-
нила митне оформ-
лення

Дата і номер митної декла-
рації

Код товару згідно з УКТЗЕД

Найме-
нуван-
ня товару

Оди-
ниця виміру

Обсяг ввезе-
них товарів

Вар-
тість

Умовно нарахо- вані суми податків

Викорис- тані товари за цільовим призна- ченням

Товари, викорис-
тані не за цільовим призна-
ченням

Суми сплачених податків з товарів, викорис-
таних не за цільовим призна- ченням

Залишок*

Залишок на початок звітного періоду

ввіз-
ного мита

пода-
ток на дода-
ну вар-
тість

обсяг

вар-
тість

обсяг

вар-
тість

ввіз-
ного мита

пода-
ток на дода-
ну вар-
тість

обсяг

вар-
тість

обсяг

вар-
тість

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Керівник суб'єкта господарювання

____________
(підпис)

_________________________
(прізвище та ініціали)

Головний бухгалтер

____________
(підпис)

_________________________
(прізвище та ініціали)

Керівник територіального органу
ДФС за місцем податкової реєстрації
суб'єкта господарювання

 
 
____________
(підпис)

 
 
_________________________
(прізвище та ініціали)

М. П.

____________
* Інформація про використання залишку товарів, не використаних у поточному місяці, відображається у звіті за наступний місяць.