ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
14 липня 2016 року N 762

(складається територіальним центром соціального обслуговування (надання соціальних послуг) за згоди особи, яка потребує їх надання)

1. Прізвище ___________________ ім'я ____________________ по батькові _____________________

2. Дата народження ____________________________________________________________________

3. Місце проживання/перебування (адреса) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ телефон ____________________

4. Реєстрація місця проживання/перебування ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) _____________________________________________________________________________________

6. Вид доходів (необхідне підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв'язку з втратою годувальника, пенсія за вислугу років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, інше (зазначити) _______________________
_____________________________________________________________________________________

7. Розмір доходів (на місяць) (зі слів особи) _______________________ грн __________________ коп.

8. Додаткові прибутки (сума на рік) (зі слів особи) ___________________________________________

9. Інші види допомоги, в тому числі соціальні послуги, що надаються недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (зі слів особи)
_____________________________________________________________________________________

10. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу) _____________________________________________________________________________________

11. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину та групу інвалідності, дату встановлення) _____________________________________________________________________________________

12. Сімейний стан _____________________________________________________________________

13. Наявність родичів або осіб, зобов'язаних за законом утримувати особу (вказати ступінь родинних зв'язків, прізвища, імена, по батькові, дати народження, місця проживання/перебування, телефони) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

14. Має на утриманні малолітніх, неповнолітніх дітей, дітей з інвалідністю, осіб похилого віку, осіб з інвалідністю (необхідне підкреслити, вказати прізвища, імена, по батькові, місця їхнього проживання) _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

15. Є постраждалим від стихійного лиха, катастрофи (зазначити назву, дату та номер документа) _____________________________________________________________________________________

16. Умови проживання (необхідне підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, придбана, приватний будинок, орендоване житло, поверх _________, кількість кімнат __________, площа _____________ (кв. метрів).

17. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.

18. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), за наявності - її площа ____________ (гектарів).

19. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг ___________________________________________

20. Потребує (необхідне підкреслити):

забезпечення одягом, взуттям, іншими предметами першої необхідності; ліками, предметами медичного призначення, предметами побутової гігієни, продовольчими і промисловими товарами, гарячими обідами, іншим (зазначити) _____________________________________________________;

надання швацьких, кравецьких, перукарських чи інших послуг (зазначити) _____________________________________________________________________________________;

заготівлі та завезення палива, розпилювання дров, іншого (зазначити)
_____________________________________________________________________________________;

ремонту вікон, дверей, квартири (будинку), санвузла, даху, огорожі, побутової техніки, радіоапаратури, холодильника, взуття, іншого (зазначити)
_____________________________________________________________________________________.

грошової, натуральної допомоги;

транспортних послуг (вказати періодичність та пункти переміщення)
_____________________________________________________________________________________

Висновок комісії (вказати послуги, які для особи передбачено відповідно до законодавства): _____________________________________________________________________________________.

З актом ознайомлений(на) ____________________________________________    ________________
                                                                                          (прізвище, ім'я, по батькові особи)                                             (підпис)

Члени комісії:

_______________________
(посада)

_________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

_______________________
(посада)

_________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

_______________________
(посада)

_________________
(підпис)

_____________________
(прізвище, ініціали)

Дата обстеження ___ ____________ 20__ року