Додаток 6
до Інструкції про організацію обліку, зберігання і видачі стрілецької зброї та боєприпасів у Збройних Силах України
(пункт 16 розділу I)

Стандарт 420 х 297 мм, 297 х 210 мм

                       ЗАТВЕРДЖУЮ
_______________________________________
                      (посада, військове звання,
_______________________________________
                      підпис, прізвище, ініціали)
"___" ____________ 20__ року
М. П.

Дата початку приймання ____________________

Дата закінчення приймання __________________

Ознака інформації

Реєстра-
ційний номер

Номер аркуша

Номер документа

Дата документа

Служба

Вантажовідправник і його адреса

Вантажоодержувач і його адреса

N з/п

Найменування військового майна

Код номенклатури

Одиниця виміру

Фактично передано (прийнято)

Заводський номер

Номер партії

Дата випуску

Примітка

категорія

кількість

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ліва сторона зворотного боку

2. У разі зовнішнього огляду

Стан пломб
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (ким накладені, номери пломб
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                       та їх стан)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Стан тари та упаковки
_____________________________________________________________________________________
                                                                                           (які виявлено недоліки)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. У разі розкриття

Кількість місць та їх маса

Кількість місць

Маса

брутто

нетто

Значиться у документах вантажовідправника

Фактично виявилось

Не вистачає

Надлишок

Права сторона зворотного боку

4. Під час перевірки якісного стану
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Різні відмітки
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Акт складений у _____ примірниках, з яких направляються:

                              примірник N 1 - ________________________________________________________

                              примірник N 2 - ________________________________________________________

Голова комісії ________________________________________________________________________
                                                                                                             (військове звання,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                    підпис, прізвище, ініціали)

Члени комісії: _________________________________________________________________________
                                                                                                            (військові звання,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 підписи, прізвища, ініціали)
_____________________________________________________________________________________

Представник __________________________________________________________________________
                                                                                             (організація, номер і дата документа
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    про повноваження на участь у прийманні,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                підпис, прізвище, ініціали)

Військове майно, що фактично надійшло і перераховано в акті, на відповідальне зберігання прийняв
_____________________________________________________________________________________
                                                            (посада, військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

"___" ____________ 20__ року