Додаток 47
до Інструкції з організації обліку особового складу Національної гвардії України
(пункт 4 глави 3 розділу III)

Формат 210 х 297 мм

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Особистий номер ____________________________________________________________________

3. Військове звання _____________________________________________________________________

4. Посада _____________________________________________________________________________

5. Рік і місце народження ________________________________________________________________

6. Коли, яким військовим комісаріатом і з якої області призвано (прийнято) на військову службу _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

7. Причина смерті (загибелі) _____________________________________________________________

8. Коли і де помер (загинув) _____________________________________________________________

9. Кому передано тіло померлого (загиблого) для поховання __________________________________
_____________________________________________________________________________________

10. Власні речі, цінності, які знаходилися в померлого (загиблого) _____________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Прізвище, ім'я, по батькові дружини, батька, матері або іншого родича
_____________________________________________________________________________________

12. Місце проживання сім'ї (родичів) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Старший команди
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

Черговий по команді
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

Працівник закладу охорони здоров'я, який здійснює супроводження команди
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року